Асфиксия новорожденных

Асфиксия новорожденных представляет собой синдром, ха рактеризующийся отсутствием дыхания, нерегулярными или не эффективными дыхательными движениями при рождении, у ре бенка с наличием сердечной деятельности. Различают асфиксию плода, которая подразделяется на антенатальную и интранаталь ную, и асфиксию новорожденного. Асфиксию новорожденного делят на первичную, когда новорожденный после перевязки пу повины самостоятельно не дышит, и вторичную, возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного. Вторичная асфиксия может развиться вследствие аспирации, пневмопа тий, родовой травмы головного и спинного мозга, врожденных пороков сердца, легких, мозга. Перечислим факторы, ассоцииро ванные с асфиксией. Антенатальные факторы: сахарный диа бет у матери, гипертония беременных, гипертоническая болезнь матери, хронические заболевания матери (сердечнососудистые, щитовидной железы, неврологические, легочные, почечные), анемия, мертворождение или неонатальная смерть детей при предыдущих беременностях, кровотечения во 2—3м тримест рах, инфекции матери, многоводие, маловодие, недоношенность, переношенность, многоплодная беременность, лекарственная те рапия (препараты магния, лития, адреноблокаторы), наркома ния матери, пороки развития плода, сниженная двигательная активность плода, возраст матери менее 16 или более 35 лет. Ин транатальные факторы: экстренное кесарево сечение, щипцы или вакуумэкстрактор в родах, ягодичное и другие аномальные предлежания, преждевременные, стремительные роды, безвод ный промежуток более 18 ч, затяжные роды более 24 ч, второй период родов более 2 ч, брадикардия плода, общая анестезия в родах, наркотики, полученные матерью в течение 4 ч до родов, обвитие пуповины вокруг ребенка и ее выпадение, отслойка пла центы, предлежание плаценты. У большинства детей, родивших ся в острой асфиксии, имеет место сочетание перечисленных вы ше факторов, но можно выделить 5 ведущих механизмов, при водящих к острой асфиксии новорожденных:

1)      прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пу повины, ее сдавление, тугое обвитие пуповины вокруг шеи или других частей тела ребенка);

3)      нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);

4)      нарушение кровообращения в материнской части плацен ты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери);

5)      ухудшение оксигенации (насыщения кислородом) крови ма тери (анемия, сердечнососудистые заболевания, дыхатель ная недостаточность);

6)      невозможность самостоятельного адекватного дыхания ре бенка (пороки развития, поражения ЦНС, медикаментозная терапия матери и др.).

Однако следует отметить, что не существует какогонибудь единственного диагностического признака, позволяющего с уве ренностью предсказать рождение ребенка в состоянии интра натальной асфиксии. Таким образом, асфиксия — это удушье, остро возникающий патологический процесс, вызванный раз личными причинами, в основе которых лежит недостаток кис лорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) и накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продук тов обмена веществ, что приводит к развитию метаболического ацидоза. Тканевая гипоксия развивается вследствие недоста точного поступления кислорода. Клетки организма теряют спо собность поглощать кислород. Патологический ацидоз увеличи вает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, что приводит к расстройству кровообращения, нарушению про цессов свертывания крови, кровоизлияниям в различные орга ны. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клетках всех органов и систем.

Окончательную тяжесть асфиксии диагностируют не в ро дильной комнате, а по окончании раннего неонатального пе риода.

Клиника. Согласно Международной классификации болез ней IX пересмотра (Женева, 1980 г.) в зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении выделяют средней тяжести, или умеренную, и тяжелую асфиксии при рождении. Состоя ние новорожденного при рождении оценивают на 1й и 5й ми нуте жизни по шкале, предложенной американским акушером Виржинией Апгар в 1950 г. Среднетяжелая (умеренная) асфик сия описывается в МКБ следующим образом: нормальное дыха ние не установилось в течение первой минуты после рождения, но частота сердцебиений — 100 и более в мин, мышечный то нус незначительный, слабая реакция на раздражение. Оценка по шкале Апгар через 1 мин составляет 4—6 баллов. В первые минуты жизни ребенок чаще вялый, однако отмечается спон танная двигательная активность, реакция на осмотр и раздраже ния слабая. Физиологические рефлексы новорожденного угне тены. Крик короткий и малоэмоциональный. Кожные покровы цианотичные, но при проведении оксигенации быстро розовеют. При аускультации сердца выявляют тахикардию, тоны сердца — повышенной звучности или приглушены. Дыхание ритмичное с подвздохами, характерны повторные кратковременные ап ноэ. В первые часы жизни у таких новорожденных появляется гипервозбудимость. Характерными проявлениями являются мел коразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике и бес покойстве, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыги вания. Изменения физиологических рефлексов новорожденных и мышечного тонуса индивидуальны. Описанные нарушения преходящи и носят функциональный характер, являясь след ствием метаболических нарушений и внутричерепной гемоди намики. Состояние детей, перенесших умеренную гипоксию при рождении, при проведении адекватной терапии быстро улучшается и становится удовлетворительным к 4—5м суткам жизни. Тяжелая асфиксия: пульс при рождении менее 100 уда ров в мин, замедляющийся или установившийся, дыхание отсут ствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Оцен ка по Апгар — 0—3 балла. Состояние ребенка при рождении расценивают как тяжелое или очень тяжелое. Мышечный то нус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. Физиологи ческие рефлексы новорожденных в первые часы жизни вызвать обычно не удается. Цвет кожных покровов бледный и восстанав ливается при активной оксигенации до розового медленно, что говорит о выраженных нарушениях метаболизма и микроцирку ляции. Тоны сердца приглушены или глухие. Меконий отходит до или во время родового акта. Кардиореспираторная депрессия при рождении — это синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективным дыханием, пониженным мышечным тонусом, угнетением ЦНС, но при отсутствии в крови гиперкапнии, гипоксемии. При оцен ке по Апгар через 1 мин такие дети имеют 4—6 баллов, но через 5 мин после оптимальной организации условий окружающей среды и временной дыхательной или другой поддержке оценка по шкале Апгар становится 7 баллов и выше. Поэтому обще принято, что оценка лишь по шкале Апгар не может быть един ственным критерием асфиксии и низкая оценка по Апгар че рез 1 мин после рождения — не всегда синоним асфиксии.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений: ранние, раз вивающиеся в первые часы и сутки жизни, и поздние — с кон ца первой недели жизни и далее. Среди ранних осложнений, по мимо поражений мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы), особенно часты гемодинамические (сердечная недо статочность, легочная гипертензия), почечные, легочные (отек, кровотечения, синдром аспирации мекония, пневмония и др.), желудочнокишечные (парезы, некротизирующий энтероколит), геморрагические (анемия, тромбоцитопения). Среди поздних осложнений превалируют инфекционные (пневмонии, менин гит, сепсис, некротизирующий энтероколит и др.) и неврологи ческие (гидроцефальный синдром, гипоксическиишемическая энцефалопатия).

Диагностика. Асфиксию диагностируют исходя из клиниче ских данных, особенно из оценки по шкале Апгар на 1й и 5й мин жизни, а также из основных клиниколабораторных пара метров.

Лечение. Асфиксия (удушье) новорожденных — угрожающее жизни состояние, выведение из которого требует следования универсальным реанимационным принципам, изложенным П. Сафаром (1980 г.) в качестве АВСреанимации, где: А — air way — освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В — breath — дыхание, обеспечение венти ляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ); С — cаrdial circulation — восстановление или поддержание сердеч ной деятельности и гемодинамики. У новорожденных имеются особенности оказания реанимационного пособия в родильном зале, что обусловлено своеобразием реактивности организма это го периода жизни человека. Основные принципы оказания пер вичной помощи новорожденному можно сформулировать так:

1)      плановость реанимационного пособия, что обеспечивается готовностью персонала, места и оборудования, медикаментов;

2)      «температурная защита» новорожденного;

3)      не ожидать оценки по Апгар и оказывать реанимационное пособие уже на первой минуте жизни;

4)      АВС реанимация с обязательной оценкой эффективности каждого шага;

5)      асептика при проведении всех мероприятий;

6)      минимизация медикаментозной терапии;

7)      осторожное отношение к инфузионной терапии;

8)      стремление как можно раньше начать энтеральное питание;

9)      мониторное наблюдение в последующем (клиническое, лабораторное, аппаратное).

В родзале или около него круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному «островок реанимации», который состоит из нескольких блоков:

1)    оптимизации окружающей среды и температурной защиты — обогреваемый столик, источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки;

2)    восстановления проходимости дыхательных путей — элект роотсос, резиновые груши, оральные воздуховоды, эндотра хеальные трубки, детский ларингоскоп;

3)    оксигенотерапии — источник сжатого воздуха, установка для увлажнения и подогрева воздушнокислородной смеси, на бор соединительных трубок и приспособлений для введения кислорода;

4)    искусственной вентиляции легких (дыхательный мешок ти па Амбу, аппараты для автоматической вентиляции легких);

5) медикаментозной терапии — одноразовые шприцы, перчат ки, наборы медикаментов, катетеров для пупочной вены;

6)    контроля жизнедеятельности — кардиомонитор, аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп, секун домер.

Алгоритм первичной помощи новорожденному, родившемуся в асфиксии, включает несколько этапов. I этап реанима ции начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ре бенка. Если дыхание отсутствует, надо провести нежную, но ак тивную тактильную стимуляцию — щелкнуть ребенка по по дошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реани мационный столик под источник лучистого тепла. При уклады вании головной конец ребенка должен быть несколько опущен. Околоплодные воды, слизь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой. В случае тяжелой асфиксии проводят незамедлитель ную интубацию с последующей санацией дыхательных путей. Доношенный ребенок отделяется от матери сразу после рожде ния, а недоношенный — через 1 мин. В конце I этапа реани мации оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в мин и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение.

Если дыхание отсутствует, то переходят ко II этапу реани мации. Задачей II этапа является восстановление внешнего ды хания. Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка. Частота — 30—50 вдохов/мин. Хо рошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточ ной вентиляции альвеол, а также об отсутствии серьезных на рушений проходимости дыхательных путей.

На III этапе реанимации проводится терапия гемодинами ческих и метаболических расстройств. В случае очень тяжело го состояния после проведения первичной реанимации и мед ленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской боль ницы. Если на протяжении 15—20 мин у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

Вопросы, ответы, комментарии